周口市淮阳区医疗保障局机构职能

 

办公电话：0394-2691866

办公地址：河南省周口市淮阳区市民中心

邮编：466700

办公时间：

法定工作日：

夏季 8: 00-12： 00, 15： 00-18： 00

冬季 8: 00-12: 00, 14: 30-17: 30

负责人：王伟

周口市淮阳区医疗保障局贯彻落实党中央、省委、市委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，落实区委工作要求，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。

主要职责

（一）拟订医疗保险、生育保险、离休人员医疗保障、移交政府安置的军队离退休干部医疗保障、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准并组织实施。

（二）组织实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

（三）组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制；组织实施长期护理保险制度改革方案。

（四）组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施支付标准，建立动态调整机制。

（五）组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

（六）落实药品、医用耗材的招标采购政策并组织实施，加强药品、医用耗材招标采购平台建设。

（七）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织落实和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。

（九）完成区委、区政府交办的其他任务。

（十）有关职责分工

1.与周口市淮阳区卫生健康委员会的有关职责分工。周口市淮阳区卫生健康委员会、周口市淮阳区医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。2.与周口市淮阳区人力资源和社会保障局的有关职责分工。周口市淮阳区人力资源和社会保障局、周口市淮阳区医疗保障局在全民参保登记计划、社会保险服务平台建设、社会保障卡制发管理、应用服务方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，提高经办服务效率。

内设机构:

（一）办公室。负责机关日常运转工作,承担信息、安全、保密、信访、政务公开、信息化、新闻宣传、后勤保障等工作；承担机关和所属单位的干部人事、机构编制、教育培训、党群等工作；指导医疗保障行业人才队伍建设等工作；组织拟订医疗保障工作规划；组织起草政策草案和标准;组织开展法治宣传教育;承担机关规范性文件的合法性审查和清理工作;承担机关预决算工作；承担机关财务、资产管理和内部审计工作；推进医疗保障标准化、信息化建设。

（二）基金监管股。组织实施医疗保障基金监督管理办法；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为；承担行政应诉有关工作；指导医疗保障系统统计管理工作。

（三）待遇保障股。拟订全区医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准；统筹推进多层次医疗保障体系建设;健全完善城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险制度，制定全区城镇职工重特大疾病、门诊重症慢性病管理办法和支付标准并组织实施；落实离休人员的医保待遇。制定全区城乡居民重特大疾病、门诊重症慢性病管理办法和支付标准并组织实施;落实城乡居民门诊统筹制度，减轻参保人员门诊医疗负担；承担医疗保障帮扶工作;建立健全城镇职工和城乡居民医疗保险关系接续制度;推进医疗救助工作；组织实施长期护理保险制度改革方案。

（四）医药服务股。根据国家局、省局和市局要求,拟订医保支付标准，建立动态调整机制;拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策;组织推进医保支付方式改革；拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和发布制度；组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价;落实药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并组织实施；推进招标采购平台建设。

（五）周口市淮阳区医疗保障服务中心

1. 贯彻执行国家、省、市、区关于城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险、大额保险、生育保险和医疗救助的法规、政策及规定，并做好相关宣传工作。

2.负责城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险参保登记及医疗、生育等保险关系转移和接续，负责制定职工参保计划，协助税务部门推行全民参保计划落实并做好基金征缴工作。

3.承担城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险的各项经办服务和医疗救助工作。

4.负责城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助基金的审核。

5.做好离休人员医疗费、公务员医疗补助、城镇职工大额保险等医疗保障服务工作。

6.负责选择城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险定点医疗机构和定点零售药店，与其签订医疗保险服务协议，并协助局基金监管股对执行政策和履行服务协议进行监督、检查、考核等。

7.协助局医药服务股做好辖区定点医疗机构医保医师服务协议签订和日常管理工作。

8.协助局待遇保障股做好职工和城乡居民门诊重特大疾病、门诊慢性病日常管理和医保健康帮扶工作。

9.协助局机关对医疗集团、各乡镇医疗保障服务中心及各行政村医疗保障服务站的各项医保经办服务工作进行指导监督。

10.贯彻执行国家、省、市、区医疗保障电子政务建设的政策法规、标准规范。

11.负责全区医疗保障信息统计、上报及网络安全工作；管理医疗保障信息平台的权限分配；做好政务服务事项梳理及国家、省、市平台一体化对接工作。

12.负责全区医保电子凭证激活、医保信息卡（证）的日常管理工作；做好全区定点医疗机构、定点零售药店信息维护和专业技术人员计算机应用能力培训工作。

13.负责局政务公开门户网站、企业微信、公众号、专用电话及其他网络平台等公共信息服务工作。

14.负责医疗保障系统各项数据的维护、提取、筛查、去重、汇总、个人账户划入等信息管理工作。

15.负责医疗保障系统各项基金的收入、支出、基金运行分析、基金风险预警和会计核算等工作。

16.负责各项基金、资金财务统计报表及上报工作；协助相关部门做好基金、资金支付保障和对异地即时结算医保费用的上解、支付工作。

17.负责对各定点医疗机构、定点药店和报补群众合规医保费用的支付工作。

18.协助局机关监督三大医疗集团落实集团内外居民医疗保险基金支付，协助商业保险机构做好城乡居民大病保险、职工大额保险等工作。

19.做好12393医疗保障服务热线政策咨询、信访投诉、转办、交办、督办等工作。

20.完成局机关交办的其他事项。

（六）周口市淮阳区医疗保障稽核中心

1. 贯彻执行国家、省、市、区关于医疗保障政策、法规及有关规定。

2.负责全区定点医药机构和参保人员保障待遇情况监测、抽查和复核工作，发现异常情况进行分析、研判和稽查，并提出处理意见及建议。

3.规范定点医药机构医疗保障行为，协助局机关建立健全医疗保障基金安全防控机制，依法依规开展日常稽核、专项稽核及重点稽核，保障基本医疗保险基金安全有效使用，做到稽核结果处理合法、合规、合理。

4.协助局基金监管股开展飞行检查和欺诈骗取医保基金问题线索的受理、核查、提出处理建议和反馈工作。

5.监督全区各定点医疗机构和定点零售药店落实好智能场景监控应用工作。

6.完成局机关交办的其他事项。